Questionnaire/ Cuestionario

Please fill out the questionnaire below. Complete el cuestionario a continuación.

Application for Assistance Questionnaire / Solicitud de Asistencia Questionario

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Phone Number/ Numero de Telefono *

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If homeless, period of homelessness. Si no tiene hogar, período de falta de hogar. *

How many people live in your household? ¿Cuántas personas viven en su hogar? *

What type of assistance do you need? ¿Qué tipo de asistencia necesitas? *

What is approximately your annual income of last year? ¿Cuál es aproximadamente su ingreso anual del año pasado? *

What type of work do you do? Please describe. ¿Qué tipo de trabajo haces? Por favor describa. *

Are you a veteran? ¿Eres un veterano? *

Yes No

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